第二章 处方调剂

处方定义：广义：制备任何一种药剂或制剂的书面文件

狭义：由注册的执业医师、执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的，由执业药师审核、调配、核对，作为患者用药凭证的医疗文书。

处方也包括医疗机构病区用药医嘱单

处方的性质：法律性、技术性、经济性

处方的分类：法定处方、医师处方、协定处方

处方的格式：前记、正文、后记

处方颜色：白色：普通处方、第二类精神药品

淡黄色：急诊处方

淡绿色：儿科处方

淡红色：麻醉处方、第一类精神药品

处方书写的基本要求：

1使用规范的中英文名称书写

2必须注明临床诊断

3西药、中成药可分别开具处方，也可开具一张处方

4中药饮片应单独开具处方

5每张处方≤5种药品

6处方一般≤7日用量，急诊处方≤3日剂量

7特殊情况需超剂量使用，必须注明原因并再次签名

8毒、麻、精、放四类处方注意剂量、病历记录

处方中常见外文缩写

bid、H、OTC、iv、ivgtt、po、prn、qd、qh、q4h、qid、tid、qn、qod、st

处方中易混淆药物名称泰能(亚胺培南-西司他汀)泰宁(卡比多巴-左旋多巴)泰诺(对乙酰氨基酚复方制剂)泰素(紫杉醇)泰特(谷胱甘肽)安定(地西泮)安坦(苯海索)安宁(甲丙氨酯)

处方审核结果分类：

1合理处方

2不合理处方不规范处方(15)用药不适宜处方(9)超常处方(4)不规范处方：

不适宜处方：(适应证;所选药品、剂型及给药途径、用法用量;联合用药、重复给药、配伍禁忌或不良反应;无正当理由不首选国家基本用药;其他不适宜)

超常处方：3无正当理由+1无适应证

超常处方：无适应症用药无正当理由开具高价药品无正当理由超说明书用药的

无正当理由为同一患者，同时开具两种以上药理作用机制相同药物的

药典(2010版)规定必须做皮试的药物:

青霉素类酶类注射剂(降纤酶、门冬酰胺酶、抑肽酶、玻璃酸酶、α-糜蛋白酶等)抗毒素类(白喉、破伤风、肉毒、多价气性坏疽等)血清类(抗蛇毒、抗炭疽、抗狂犬病毒)其他(细胞色素C、胸腺素、鱼肝油酸钠等注射液)

权威文献规定必须做皮试的药物:

头孢菌素类、西林类抗生素右旋糖酐注射剂维生素B1注射剂链霉素注射剂有机碘造影剂胰蛋白酶胸腺五肽鲑降钙素注射剂

处方用药与临床诊断不相符：非适应证用药超适应证用药撒网式用药盲目联合用药

过度治疗用药有禁忌证用药

非适应证用药：咳嗽无感染诊断用阿奇霉素、Ⅰ类手术切口应用第三代头孢菌素、肠球菌感染应用克林霉素、大观霉素应用非淋球菌感染的泌尿系感染。

超适应证用药：黄体酮用于输尿管结石、黄连素用于降血糖、坦洛新用于降压、阿托伐他汀用于补钙、二甲双胍用于非糖尿病患者减肥。

撒网式用药：轻度感染用广谱抗生素、无药物敏感试验而凭经验应用抗生素、2种或2种作用机制相似的抗生素共同应用。

盲目联合用药：应用2种或2种以上一药多名的药物、肠道细菌感染联合使用黄连素、地芬诺酯、蒙脱石散。

过度治疗用药：滥用抗生素、糖皮质激素、人血白蛋白、二磷酸果糖等;无治疗指征盲目补钙

有禁忌证用药：伪麻黄碱应用于严重高血压患者;脂肪乳用于急性肝损伤、急性胰腺炎、高脂血症患者;抗抑郁药司来吉兰用于伴有尿潴留、前列腺增生的患者。

药物相互作用对药效学影响：

作用相加或增加疗效：

作用不同的靶点：TMP+SMZ、阿托品与解磷定

保护药品免受破坏：亚胺培南/西司他汀

促进吸收，增强疗效：铁剂+维生素C

延缓或降低抗药性，以增强疗效：青蒿素与乙胺嘧啶合用，磷霉素与氨基糖苷类

合用减少药品不良反应：阿托品+吗啡;普萘洛尔+硝酸酯类;普萘洛尔+阿托品

敏感化作用：利尿剂与强心甙类

同用拮抗作用：吗啡、纳洛酮

增加毒性或不良反应：利尿剂+氨基糖苷类;甲氧氯普胺+吩噻嗪类抗精神病药

肝药酶诱导剂：能增强肝药酶活性的药物苯巴比妥、苯妥英钠、利福平

肝药酶抑制剂：能抑制肝药酶活性的药物异烟肼、西咪替丁、咪唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素

四查十对：查处方：对科别、姓名、年龄;查药品：对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌：对药品性状、用法用量;查用药合理性：对临床诊断。

依从性的含义

当患者能遵守医师确定的治疗方案、服从医护人员和药师对其健康方面的指导时，就认为患者具有依从性，反之为不依从。

患者缺乏依从性产生的后果:

治疗失败、严重中毒、干扰临床试验结果

提高依从性的方法：简化治疗方案改善服务态度加强用药指导改进药品包装

药物的正确使用方法：

人体生物钟规律胆固醇合成：多在夜间

胃酸分泌：清晨5时至中午11时最低，下午2时至次日凌晨1时最高

胰岛素分泌：清晨始升高，午后达高峰，凌晨跌低谷

部分药品适宜服用时间：

利尿剂：清晨服用

抗血小板药：清晨服用

他汀类调脂药：夜间服药

糖皮质激素：清晨7时服药

氨基糖苷类抗生素：适当增加白天剂量

平喘药：睡前服用(氨茶碱早晨7时效果好)

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：任何时间均可

维生素B12：餐后服用

碳酸钙：清晨和睡前(钙尔奇D则宜睡前服)

剂型的正确使用：滴丸保存中不宜受热，舌下片含后30分钟不宜饮水和进食，含漱剂用后不宜马上饮水和进食、不宜咽下或者吞下，透皮贴膜勿与皮肤破损处接触，泡腾片严禁直接服用或口含，滴耳剂连用不超过3天，滴鼻剂连用不超过3天，滴眼剂一般先滴右眼，后滴左眼，栓剂给药后不宜马上排尿、排便，缓控释制剂(SR、ER)严禁嚼碎或击碎分次服用

饮水对药物疗效的影响：

宜多饮水：平喘药、利胆药、蛋白酶抑制剂、双膦酸盐、抗痛风药、抗尿结石药、电解质、磺胺药、氨基糖苷类、喹诺酮类

限制饮水：治疗胃病药、止咳药、预防心绞痛发作药物、抗利尿药不宜热水送服：助消化药、维生素、活疫苗、含活性菌类药物

饮食与吸烟对药物疗效的影响：饮酒：降低疗效，增加不良反应 喝茶：鞣酸、茶碱、咖啡因、儿茶酚 喝咖啡：易缺钙，导致骨质疏松 食醋：酸性食盐：每日摄入量少于少于6g 脂肪或蛋白质：灰黄霉素、脂溶性维生素;左旋多巴 吸烟：烟碱、煤焦油

葡萄柚汁：影响CYP3A4代谢

酒精对药物的影响降低疗效：别嘌醇、苯妥英钠、利血平、茶碱、维生素B1、维生素B2、地高辛、卡马西平

增加不良反应：

头孢曲松、甲硝唑、头孢哌酮、氯丙嗪(双硫仑样反应)、地西泮、苯巴比妥、阿司匹林、口服降糖药、利福平、普萘洛尔、甲氨喋呤、氟尿嘧啶

用药差错的分类及监测：

用药差错原因医师、药师、护士、患者

医师处方出现差错----药师审核

药师调配处方差错----药师双人复核制

护士执行医嘱错误----护士双人核对制

患者执行医嘱错误----加强患者用药指导

老年人用药剂量的调整：>60岁

剂量一般为成人剂量3/4;初始剂量为成人剂量1/3～1/2

儿童用药剂量的计算：根据儿童年龄计算

根据儿童体重计算

根据体表面积计算：此种计算最合理

按成人剂量折算表计算：剂量偏小，然而较安全。

药学计算(给药剂量计算)根据儿童体表面积计算(最合理)体表面积：S

体重30kg以下：S=体重×0.035+0.1

体重30kg以上：体重每增加5kg，S增加0.1m2

计算剂量：D

D=成人剂量×儿童体表面积(m2)/1.73(m2)

浓度的相关计算：

(一) 高浓度向低浓度稀释

(二) 两种浓度混合的换算用交叉法计算

药学计算(相关浓度计算)

比例浓度：1:5000高锰酸钾溶液，是指5000ml高锰酸钾溶液中含1g高锰酸钾

百万分浓度(ppm)：1百万份重量的溶液中所含有的溶质的重量份数表示的溶液浓度，1ppm即百万分之一的浓度。

药学计算(溶液渗透压计算)

冰点降低数据法：一般情况下，血浆或泪液的冰点值为-0.52℃。

氯化钠等渗当量法

药物剂量(重量、容量)单位与换算：

重量单位的换算--有6级：千克()、克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、纳克(ng)、皮克(pg)

容量单位的换算--有3级：升(L)、毫升(ml)、微升(μl)上述单位均是千进位